Preventív kérdőív a COVID-19 (új koronavírus) fertőzött és fertőzés gyanús betegek kiszűrésére

 

Első vizsgálat: Testhőmérséklet mérése Eredménye:

Kérjük, hogy az alábbi kérdőívet a valóságnak megfelelően büntetőjogi felelősségre vonás tudatában, mások egészsége, testi épsége érdekében töltse ki! A kérdőív megtagadásával a vizsgálata nem kezdődhet meg. A válaszok hamis megválaszolása vagy a valóság elhallgatását, a vizsgáló személyzet megtévesztését a büntetőjog büntetni rendeli!

Az igen / nem választását aláhúzással vagy bekarikázással jelölje!

1. Ön nyilatkozattételi állapotban van? ( Nem áll alkoholos befolyásoltság, drog vagy kábítószer hatása alatt, nem ájult? ) IGEN, nyilatkozattételi állapotban vagyok / NEM

2. Van -e láza? IGEN / NEM

3. Volt-e az elmúlt 14 napban láza? IGEN / NEM

4. Tapasztalt-e az elmúlt 14 napban magán légúti panaszokat, pl. köhögés vagy légzési nehézség? IGEN / NEM

5. Járt-e az elmúlt 14 napban koronavírus fertőzött területen? IGEN / NEM

6. Volt-e kapcsolatban az elmúlt 14 napban olyan emberekkel, akik az új koronavírus fertőzött területen jártak? IGEN / NEM

7. Volt-e a szoros kapcsolatban az elmúlt 14 napban olyan emberekkel, akik az elmúlt 14 napban légúti panaszokat, pl. köhögés vagy légzési nehézséget tapasztaltak saját magukon? IGEN / NEM

8. Részt vett – e az elmúlt 14 napban tömeges rendezvényen vagy ahol szoros kapcsolatban volt sok emberrel? Pl. esküvő, koncert, mozi, társastánc, iskola, stb. IGEN / NEM

 

Alulírott , Név:...........................................................(leánykori név:...................................................;

Anyja neve:......................................................................;

Szül. idő:....................................................;

Taj szám:...................................................;

Lakcím:.............................................................................),

 

aláírásommal elismerem, hogy az új koronavírus fertőzött és fertőzés gyanús betegek kiszűrésére alkalmas kérdőívet átolvasás és értelmezés után, a valóságnak megfelelően töltöttem ki, azért, hogy még mielőtt orvosi szakvizsgálatomra kerülne sor, a betegirányítási rendnek megfelelő helyre irányíthassanak. Tudomásom van arról, hogy jelenleg Magyarországon a koronavírus járvány megfékezésére veszélyhelyzet van kihirdetve és a valóság elhallgatása vagy az egészségügyi személyzet megtévesztésének büntetőjogi következményei vannak, amelyeket vállalok. A valóság elhallgatása, vagy a tudatos megtévesztés akkor is súlyosan elítélendő, ha ezeket a beteg tudatosan vállalja, mivel közegészségügyi érdekeket sért. A valóság elhallgatásának minősül, ha a beteg – feltéve, hogy nyilatkozattételi állapotban van, a vizsgálata előtt, a kérdőív kitöltését megtagadja.

 

Dátum:

 

Aláírás:

 

Vizsgálat a rendelőbe való belépés előtt:

1. Testhőmérséklet mérése

2. Kérem, vegye fel az egyszer használatos maszk vagy szájkendőt és mindvégig tartsa az orra

és szája előtt!

3. Kérem, hogy fertőtlenítse a kezét a mosdóban található fertőtlenítő szappannal!

4. Kérem, töltse ki az alábbi kérdőívet!

Ha a beteg vizsgálható,

5. Kérem, tegye fel az egyszer használatos cipővédő fóliát a cipőire!

6. A székben öblítsen 1%-os hiperolos folyadékkal, ne nyelje le. A nyálat egyszerhasználatos

pohárba öblítse ki, ne a köpőcsészébe.